La fonoaudiología y el sueño mantienen una relación más antigua de lo que se suele pensar. Desde finales de la década del 90 e inicios de los 2000, los profesionales del área de motricidad orofacial ya observaban la relación entre las alteraciones de las estructuras y funciones del sistema estomatognático en individuos roncadores y con apnea obstructiva del sueño (SAOS). Algunos trabajos publicados en esa época ya describían características como: aumento del volumen lingual tanto lateral como longitudinal, mayor altura del dorso de la lengua y dentadura de sus bordes, velo del paladar y úvula alargados, hiperemiados y edematosos, además de alteraciones funcionales en la masticación y deglución. Sin embargo, fue recién en 2009, con la publicación en el American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [Revista Estadounidense de Cuidado Respiratorio y Crítico] del trabajo titulado “Efectos de los ejercicios orofaríngeos en pacientes con apnea obstructiva de sueño moderada”, cuando la fonoaudiología se consolidó como una opción terapéutica en pacientes con apnea obstructiva del sueño.
Este estudio, realizado en el Instituto del Corazón de la Universidad de São Paulo (InCor), presentó la primera evidencia científica sobre la eficacia de un programa de ejercicios fonoaudiológicos en SAOS moderada. Los resultados mostraron: reducción del 40% en el IAH, aumento significativo de la saturación periférica de oxígeno nocturna, disminución de la circunferencia cervical y mejoras en las escalas de somnolencia diurna de Epworth, cuestionario de ronquido de Berlín y calidad de sueño de Pittsburgh.
Desde entonces, múltiples estudios confirmaron los beneficios de la terapia miofuncional. Hoy se sabe que estos programas pueden reducir la frecuencia del ronquido hasta un 36% y su intensidad hasta un 59%,disminuir el índice de despertares, aumentar la fuerza de la lengua y reducir el volumen de grasa e incrementar entre 30% y 65% la adhesión al tratamiento con CPAP..
Asimismo, existe un informe de dos casos de individuos con apnea obstructiva del sueño grave. Después de la terapia miofuncional orofacial, uno de ellos normalizó el IAH y el otro lo redujo a grado leve, aún con aumento de peso durante el tratamiento. Aunque se trata solo de un relato de casos, los datos destacan dos puntos importantes: primero, la eficacia que puede ofrecer un programa terapéutico individualizado, con mejoras más significativas que las descritas en la literatura; segundo, la capacidad de la terapia miofuncional orofacial para generar beneficios incluso cuando el paciente aumenta de peso.
Este estudio también mostró mejoras relevantes en todos los parámetros de saturación periférica de oxígeno nocturno. Sin embargo, no todos los pacientes con SAOS grave alcanzan resultados semejantes, y aún se necesitan investigaciones con un número mayor de individuos que confirmen este tipo de beneficios.
La buena noticia es que la fonoaudiología del sueño está en expansión. Además de la motricidad orofacial, otras especialidades investigan la relación entre la apnea obstructiva del sueño y sus áreas de actuación. En los dos últimos simposios de fonoaudiología del sueño se presentaron estudios que mostraron que individuos con apnea obstructiva del sueño presentan alteraciones vocales y deglutorias, empeoramiento de la tartamudez, perjuicio en el desarrollo del procesamiento auditivo central y limitaciones en la evolución de areas de lenguaje en adultos mayores. Todo esto amplía la comprensión de las consecuencias de la SAOS.
A pesar de la existencia de evidencia científica sólida, la práctica clínica es más amplia. No siempre recibimos casos que encajan con el perfil de los estudios. Hoy, por ejemplo, atendí a pacientes que usaron CPAP durante años sin dificultad y que, de pronto, comenzaron a tener problemas de adaptación. Refieren una “lucha” con el dispositivo y manifiestan deseos de abandonarlo. En su mayoría son adultos de mediana edad o mayores. En la evaluación, observo debilidad muscular relacionada no solo con la edad, sino también con alteraciones funcionales de masticación y deglución que interfieren en el cierre de la cavidad oral durante el sueño. Esto provoca fugas, despertares recurrentes por boca seca y somnolencia diurna. En estos casos, el trabajo fonoaudiológico se centra en entender la dificultad del paciente y fortalecer la musculatura para que vuelva a adaptarse al CPAP, el tratamiento estándar.
También atendemos a pacientes que no aceptan ni logran adaptarse al CPAP o al aparato intraoral , y que tampoco están dispuestos a someterse a una cirugía. Para ellos, la fonoaudiología representa una excelente alternativa, con muy buenos resultados: mejoras en el IAH, reducción del grado de severidad, mejor saturación nocturna, menos despertares y menor número de eventos de apnea. En otros casos, los pacientes se sometieron a cirugía y usaron aparato intraoral, pero alcanzaron mejores resultados cuando asociaron la terapia fonoaudiológica, incluso eliminando la apnea residual.
Antes de concluir, quiero destacar un rol poco conocido del fonoaudiólogo del sueño: la identificación de pacientes con SAOS. En la evaluación, detectamos un “perfil de roncador” en individuos que consultan por otros motivos, como disfunción temporomandibular, disfonía o disfagia. En estos casos, derivamos al profesional responsable para que solicite una polisomnografía, lo que lleva al diagnóstico de apnea del sueño. Esto resulta valioso si consideramos la alta prevalencia y el subdiagnóstico de la enfermedad. Desde que comencé a trabajar en medicina del sueño, ayudé a identificar apnea obstructiva en el 100% de los adultos mayores saludables o con disfagia grave que atendí, incluso sin reclamos sobre el sueño. Algunos ya presentaban somnolencia excesiva, deterioro cognitivo o hipertensión arterial.
Por último, es fundamental recordar que la apnea obstructiva del sueño es multifactorial. Algunos pacientes acumulan varios factores de riesgo, y el éxito terapéutico suele depender de la combinación de dos o más tratamientos adaptados a la individualidad de cada caso. Lo que sí está claro es que, cuando existen trastornos miofuncionales, el trabajo fonoaudiológico puede ser la pieza clave del tratamiento.
Por Dra. Leticia Freixo – Fonoaudióloga
Máster en ciencias - Facultad de odontología de Bauru de la Universidad de São Paulo (FOB -- USP)
Colaboradora do LabSono HUGG/UNIRIO
Miembro de la Asociación Brasileña del Sueño (ABS).
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